Ergotherapie Wildenhayn Burgstädt
Ergotherapie Wildenhayn Burgstädt

Ausfüllhilfe Heilmittelverordnung 18

Bitte beachten Sie, dass ab 01.01.2017 neue Heilmittelformulare gültig sind.

1. Angaben zum Versicherten

    

   * Ist der Patient von der Zuzahlungbefreit, bitte vermerken

     Sie dies auch im Kästchen

 

   * Kreuz bei Erst - oder Folgeverordnung

 

2. Verordnungsmenge max. 10x innerhalb des Regelfalls

 

3. Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs

 

    * motorisch-funktionelle Beh.

   

    * sensomotorisch-perzeptive Beh.

 

    * psychisch-funtionelle Beh.

 

    * Hirnleistungetraining 

 

4. Anzahl der Behandlungen pro Woche

 

5. Indikationsschlüssel

5.a. ICD Code

      

6. Diagnose mit Leitsymptomatik

   

    * Laut Heilmittelrichtlinie ist es erforderlich,

       das sowohl eine ärztliche

       Diagnose als auch eine Fähigkeitsstörung angegeben

       werden muss.

 

     Bsp.: * Entwicklungsstörung mit Aufälligkeiten

                 in der Koordination,...

             

              * Apoplex mit Hemiparese oder/und Einschränkung in

                 der Selbstständigkeit

 

              * Zustand nach Fraktur mit Bewegungseinschränkung

                 in der rechten Hand

 

              * Dementielle Erkrankung mit Einschränkungen

                 der Kognitiven Leistungen

 

              * Verhaltensstörung mit sozioemotionalen 

                 Fähigkeitsstörungen

 

7. Medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls

 

8. Stempel und Unterschrift - jede Änderung bitte

    ebenfalls mit Stempel, Datum und Unterschrift

    versehen

 

 

Terminvereinbarung

Ergotherapie Wildenhayn 

Annett Wildenhayn
Ahnataler Platz 6
09217 Burgstädt

 

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Rufen Sie uns einfach an:

 +49 3724 667347

 

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