Bitte beachten Sie, dass ab 01.01.2017 neue Heilmittelformulare gültig sind.
1. Angaben zum Versicherten
* Ist der Patient von der Zuzahlungbefreit, bitte vermerken
Sie dies auch im Kästchen
* Kreuz bei Erst - oder Folgeverordnung
2. Verordnungsmenge max. 10x innerhalb des Regelfalls
3. Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
* motorisch-funktionelle Beh.
* sensomotorisch-perzeptive Beh.
* psychisch-funtionelle Beh.
* Hirnleistungetraining
4. Anzahl der Behandlungen pro Woche
5. Indikationsschlüssel
5.a. ICD Code
6. Diagnose mit Leitsymptomatik
* Laut Heilmittelrichtlinie ist es erforderlich,
das sowohl eine ärztliche
Diagnose als auch eine Fähigkeitsstörung angegeben
werden muss.
Bsp.: * Entwicklungsstörung mit Aufälligkeiten
in der Koordination,...
* Apoplex mit Hemiparese oder/und Einschränkung in
der Selbstständigkeit
* Zustand nach Fraktur mit Bewegungseinschränkung
in der rechten Hand
* Dementielle Erkrankung mit Einschränkungen
der Kognitiven Leistungen
* Verhaltensstörung mit sozioemotionalen
Fähigkeitsstörungen
7. Medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls
8. Stempel und Unterschrift - jede Änderung bitte
ebenfalls mit Stempel, Datum und Unterschrift
versehen