Bitte beachten Sie, dass ab 01.01.2017 neue Heilmittelformulare gültig sind.

1. Angaben zum Versicherten

   * Ist der Patient von der Zuzahlungbefreit, bitte vermerken

     Sie dies auch im Kästchen

   * Kreuz bei Erst - oder Folgeverordnung

2. Verordnungsmenge max. 10x innerhalb des Regelfalls

3. Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs

    * motorisch-funktionelle Beh.

    * sensomotorisch-perzeptive Beh.

    * psychisch-funtionelle Beh.

    * Hirnleistungetraining 

4. Anzahl der Behandlungen pro Woche

5. Indikationsschlüssel

5.a. ICD Code

6. Diagnose mit Leitsymptomatik

    * Laut Heilmittelrichtlinie ist es erforderlich,

       das sowohl eine ärztliche

       Diagnose als auch eine Fähigkeitsstörung angegeben

       werden muss.

     Bsp.: * Entwicklungsstörung mit Aufälligkeiten

                 in der Koordination,...

              * Apoplex mit Hemiparese oder/und Einschränkung in

                 der Selbstständigkeit

              * Zustand nach Fraktur mit Bewegungseinschränkung

                 in der rechten Hand

              * Dementielle Erkrankung mit Einschränkungen

                 der Kognitiven Leistungen

              * Verhaltensstörung mit sozioemotionalen 

                 Fähigkeitsstörungen

7. Medizinische Begründung außerhalb des Regelfalls

8. Stempel und Unterschrift - jede Änderung bitte

    ebenfalls mit Stempel, Datum und Unterschrift

    versehen